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  癌症患者疼痛的合理用药         ★★★ 【字体:
癌症患者疼痛的合理用药
作者:佚名    文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2008/3/4    

1  癌痛治疗,应遵循“癌症三阶梯止痛指导原则”

癌症治疗,尤其对于晚期癌症患者的治疗,是一个世界性的问题。为帮助患者坚持完整放疗和化疗,最大限度地减轻患者的痛苦,提高生活质量,20世纪80年代,WHO提出“癌症三阶梯止痛指导原则”,其中心内容就是提倡按阶梯给药、无创给药、按时给药和给药剂量个体化。

1.1 按阶梯给药

根据癌症患者的主观疼痛现象,分为轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛三个阶面,分别制定止痛方法。第1阶梯:轻度疼痛给予非阿片类止痛药,如非甾体类解热镇痛药。本类药物无成瘾性,无镇静安眠作用。第2阶梯:中度疼痛给予弱阿片类药与非阿片类止痛,如可待因,曲马多及高乌甲素等。第3阶梯:重度疼痛给予阿片类止痛药,如吗啡。

在具体应用中应注意以下几个问题:(1)是否从第一阶梯开始给药,一定要先明确患者疼痛的程度,对于中度疼痛可以直接进入第2阶梯治疗,而不必机械地先从第1阶梯药物开始。(2)要合理选择止痛药。如长期使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)时,就最好改用环氧化酶-2(COX-2)选择性抑制剂,用非阿片止痛药效果不佳或出现中重度疼痛时,应及时改用阿片类止痛药;在选

择阿片止痛药时,首选阿片受体完全激动剂,如吗啡缓释片。如果不能耐受吗啡便秘、恶心、呕吐、幻觉等不良反应或肾功能不全、吞咽困难、口服用药依从性差的患者,可以用芬太尼透皮贴剂,但此药不宜用于需迅速频繁滴定止痛的难控性重度疼痛。(3)合理联合用药。联合用药是提高止痛疗效的重要方法。NSAIDs与阿片类止痛药联合应用,即外周性止痛药与中枢镇痛药联合应用,可以协同增强止痛疗效,同地减少药物的不良反应。止痛药与三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、局部麻醉类药、NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)受体阻断剂等药物合用时,可以提高神经痛的止痛治疗效果。联合用药要注重个体化原则,应根据患者的个体情况合理选择联合用药方案。(4)控制突发性疼痛。尽管疼痛多为持续性慢性疼痛,但约半数以上的癌症患者可能在一天中出现1~3次较明显的突发性或暴发性疼痛。在用控释止痛药的同时,应该备用速效或短效止痛药。可根据患者情况及医疗条件选择口服、口腔含剂、皮下注射、静脉注射、自控药泵等方法给药。

 1.2 无创给药

癌痛药物治疗原则之一是口服给药,尽可能避免创伤性给药途径,以便于患者长期用药。我国长期形成的麻醉药品用药习惯是将杜冷丁注射剂作为有效镇痛药用以缓解慢性疼痛,而肌肉注射给药方式,属于创伤性给药。WHO重点推荐使用的止痛药是吗啡,而我国杜冷丁的消耗量居高不下,吗啡的消耗量较低,如2000年我国吗啡消耗量只占全球总量的0.77/100,而发达国家人均用量是我国的171.4倍,发展中国家人均用量是我国的29倍。

1.3  按时(3~6小时)给药,而不是按需(只在疼痛时)给药

临床实践证明,如果患者出现疼痛时,及时、按时使用镇痛药,不仅可以收到良好的镇痛效果,而且可以选择镇痛强度低的药物,使用最小剂量。如果等到疼痛剧烈时使用镇痛药,患者就要遭受疼痛的折磨。如果长期得不到镇痛治疗,癌症患者易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱,表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。

1.4 给药剂量个体化

    即按量(止痛剂量直至病人疼痛消失)给药,而不是定量给药。临床实践证明,阿片类镇痛药的用量有较大的个体差异,少数癌症患者镇痛治疗需要高剂量。阿片类药物镇痛作用强,长期用药无器官毒性作用。当患者疼痛因肿瘤进展而加重时,可通过增加剂量提高镇痛治疗效果,用药量无最高限制性剂量,即阿片类镇痛药无封项效应。我国是从20世纪90年代开始推行“癌症三阶梯止痛指导原则”的。为推行这个指导原则,我国几次调整了麻醉药品使用政策,如1998年出台的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》,提出吗啡使用不受药典中关于吗啡极量的限制,即吗啡使用无极量,体现了个体化给药原则:2002年实施了癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定,使麻醉卡由1个月更换一次改为2个月更换一次,放宽了控、缓释剂型的一次处方剂量,每张处方可以开15日用量,强调了以患者实际需要为准的个体化用药原则。

2  癌症治疗时还应注意的其它几个问题

2.1 应该完全消除疼痛

临床上,对癌症患者进行治疗的目的是消除疼痛,提高癌痛患者的生活质量。让癌症患者在不痛的状况下睡眠,是对癌症患者镇痛治疗的最低标准。理想的镇痛目的是让癌症患者在不痛的状况下休息、活动、工作。绝不能满足于癌症患者疼痛部分缓解,必须追求疼痛完全消除。

2.2 不应该只对晚期癌症患者使用最大耐受量

    对于任何重度疼痛的患者,无论癌症临床分期早晚,预计生存时间长短,只要镇痛治疗需要,都应及时使用最大耐受量阿片类镇痛药,而不能只对即将死亡的晚期癌症患者使用最大耐受量。

2.3 避免严重的不良反应

    防止和减轻不良反应是合理使用止痛药的重要方面。对需要长期用NSAIDs患者应避免超量用药,并推荐使用COX-2选择性抑制剂。便秘是阿片类药物常见的不良反应,通过调整饮食、多饮水或用缓泻药等方法预防性治疗可以减轻或者避免;呕吐、镇静等不良反应大多是短暂和可耐受的,一般出现在用药的最初几天,数日后多自行消失。不应一出现不良反应就停药。当患者出现不可耐受的不良反应时,应根据患者具体情况更换止痛药,或改变给药途径。

2.4 应改变阿片类药物一旦使用就无法停用的观念

    在医疗实践中,只要癌症患者疼痛病因得到控制,疼痛消除,随时可以停用阿片类镇痛药。当吗啡日用量为30~60mg时,突然停药一般不会发生意外。对长期大量用药的患者逐渐减量停药也不会发生意外。逐渐减量停药的具体做法是:在最初的两天内减量25%~50%,之后每两天减量25%,直至日用量为30~60mg时停药。在逐渐减量过程中,应观察癌症患者有无疼痛症状出现。若出现疼痛症状,应进一步缓慢减量,避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。

2.5 应改变阿片类药物不能用于肺癌患者的观念

    有人认为阿片类药物具有呼吸抑制的副作用,不能用于肺癌患者疼痛的治疗。实际上,肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致,而阿片类药本身不加重肺部病变。同时,阿片类药物对呼吸中枢抑制的副作用,一般仅发生在用药过量或肾功能不全导致药物蓄积时。

2.6 应改变阿片类药物长期使用会产生精神依赖性的观念

临床实践证明,阿片类药物只要在规范情况下长期使用,尤其是采取口服或透皮方式给药,癌症患者出现精神依赖性的危险性极微。因为在疼痛的伤害性刺激沿着神经通路上行的过程中,疼痛患者的体内生成特殊的阿片受体,这些受体分散了进入人体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体,因此,任何进入体内的阿片类物质大部分直接与脑内的受体结合,造成脑内阿片类药物浓度突然增高,增加精神依赖的可能。此外,突然出现过高的血药峰值浓度(直接静脉注射),易导致精神依赖。在癌症的慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂,药物在胃肠道缓慢释放,使血药浓度在一定程度上保持恒定。国外报道,使用阿片类药物出现精神依赖的危险性低于万分之四(4/11 882)。可以说,精神依赖几乎不发生在疼痛患者中,包括癌症患者。

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